RUBRIKA www.psychiatriepropraxi.cz PSYCHIATRIE PRO PRAXI 65 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Farmakokinetické aspekty léčby dlouhodobě působícími antipsychotiky a specifika preparátů 1. generace Generalizovaná úzkostná porucha a její léčba Léčba farmakorezistentních stavů – 2. část: Farmakorezistentní deprese Vliv transkraniální magnetické stimulace na kognitivní funkce u pacientů s depresí Fenomén sebepoškozování – jak můžeme účinně pomoci? 1. část: Porozumět sebepoškozování jako symptomu On-line psychoedukace a psychoterapie u obsedantně-kompulzivní poruchy: přehledový článek Diagnostika a farmakoterapie ADHD v dospělosti – 1. část PSYCHOFARMAKOLOGICKÝ PROFIL Změna farmakokinetiky vybraných psychofarmak u pacientů s chronickým onemocněním ledvin SDĚLENÍ Z PRAXE Komorbidní mentální anorexie a obsedantně kompulzivní porucha v adolescenci – kazuistika www.solen.cz | www.psychiatriepropraxi.cz | ISSN 1213-0508 | Ročník 26 | 2025 Psychiatrie pro praxi 20252 Časopis je indexován v Bibliographia Medica Čechoslovaca, EBSCO a v Emcare.
Mirzaten je dostupný také v orodispergovatelných tabletách1 s výhodami: mirtazapinum tablety dispergovatelné v ústech 15 mg, 30 mg, 45 mg MIRZATEN ORO TAB Zkrácená informace o přípravku Názvy přípravků: Mirzaten Oro Tab 15 mg, Mirzaten Oro Tab 30 mg, Mirzaten Oro Tab 45 mg, tablety dispergovatelné v ústech. Složení: 1 tableta dispergovatelná v ústech obsahuje mirtazapinum 15 mg, 30 mg nebo 45 mg. Indikace: Léčba epizod depresivní poruchy u dospělých. Dávkování a způsob podání: Účinná denní dávka je obvykle mezi 15 a 45 mg; počáteční dávka je 15 nebo 30 mg. Účinek mirtazapinu se začne projevovat obyčejně po 1–2 týdnech léčby. Léčba dostatečnou dávkou má navodit příznivou odpověď během 2–4 týdnů. Nedostaví-li se dostatečná odpověď, je možno dávku zvýšit až na dávku maximální. Nedostaví-li se odpověď během dalších 2–4 týdnů, má být léčba ukončena. Je doporučeno ukončovat léčbu mirtazapinem postupně, aby se předešlo příznakům z vysazení. Pacienti s depresí mají být léčeni dostatečnou dobu, nejméně však 6 měsíců, aby se zajistilo, že jsou bez příznaků. Přípravek Mirzaten Oro Tab se má užívat, pokud možno v 1 večerní dávce před spaním, ale je ho možno podávat také ve dvou rozdělených dávkách (1× ráno a 1× večer, kdy vyšší dávka má být užita večer). Tablety se mají užívat perorálně. Tableta se rychle rozpadne a je možno ji spolknout i bez zapití vodou. Přípravek se nemá užívat k léčbě dětí a dospívajících do 18 let. U pacientů se středně závažnou až závažnou poruchou funkce ledvin a u pacientů s poruchou funkce jater může být clearance mirtazapinu snížena. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku přípravku. Užívání společně s inhibitory monoaminooxidázy (MAO). Zvláštní upozornění: Pacienti s anamnézou sebevražedného chování v minulosti, nebo ti, kteří projeví významnou míru sebevražedných představ před začátkem léčby, mají zvýšené riziko sebevražedných myšlenek a pokusů a mají být během léčby pečlivě sledováni. U osob užívajících mirtazapin byl zaznamenán útlum kostní dřeně, který se zpravidla projevoval granulocytopenií nebo agranulocytózou. V postmarketingovém období byl u mirtazapinu velmi vzácně hlášen výskyt agranulocytózy, většinou reverzibilní, ale v některých případech fatální. Lékaři mají věnovat pozornost výskytu příznaků jako je horečka, bolest v krku, stomatitida nebo jiné příznaky infekce; při výskytu těchto příznaků je třeba léčbu ukončit a vyšetřit krevní obraz. Přípravek se musí užívat s opatrností a pečlivým sledováním u pacientů s: epilepsií a organickým poškozením mozku, poruchou funkce jater nebo ledvin, onemocněními srdce, jako např. převodní poruchy, angina pectoris a infarkt myokardu, hypotenzí, diabetem mellitem, schizofrenií nebo jinou psychotickou poruchou, bipolární poruchou, poruchami močení, jako je hyperplazie prostaty, akutním glaukomem s úzkým úhlem a zvýšeným nitroočním tlakem. Léčbu je třeba přerušit v případě výskytu žloutenky. Byly hlášeny případy prodloužení intervalu QT, torsades de pointes, ventrikulární tachykardie a náhlé smrti, akatizie/psychomotorický neklid, hyponatremie, vzácně serotoninový syndrom; byly hlášeny také závažné kožní nežádoucí účinky, při jejichž výskytu je třeba mirtazapin okamžitě vysadit a již nesmí být znovu nasazen. Léčbu mirtazapinem je třeba vysazovat postupně pro riziko výskytu příznaků z vysazení. Starší pacienti jsou často citlivější, zvláště k nežádoucím účinkům antidepresiv. Přípravek obsahuje laktózu, sorbitol a aspartam. Interakce: Mirtazapin se nemá podávat souběžně s inhibitory MAO nebo v průběhu dvou týdnů po skončení terapie inhibitory MAO. Mirtazapin může zvyšovat sedativní vlastnosti benzodiazepinů a jiných sedativ a alkoholu. Další interakce: L-tryptofan, triptany, buprenorfin, tramadol, linezolid, methylenová modř, SSRI, venlafaxin, lithium, přípravky s třezalkou tečkovanou, warfarin, karbamazepin, fenytoin, ketokonazol, cimetidin, silné inhibitory CYP3A4, inhibitory proteázy HIV, azolová antimykotika, erytromycin, nefazodon. Léčivé přípravky prodlužující interval QT (např. některá antipsychotika nebo antibiotika). Těhotenství a kojení: Je nutná opatrnost, pokud je přípravek předepisován těhotným ženám. Pokud je přípravek Mirzaten Oro Tab užíván do porodu nebo krátce před porodem, je doporučeno postnatální sledování novorozence pro možné příznaky z vysazení. Rozhodnutí o užívání přípravku během kojení má být učiněno na podkladě zvážení přínosu kojení pro dítě a přínosu léčby pro ženu. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Přípravek Mirzaten Oro Tab má malý nebo mírný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky jsou ospalost, sedace, sucho v ústech, zvýšení tělesné hmotnosti, zvýšení chuti k jídlu, závratě a únava. Rovněž byly v souvislosti s léčbou mirtazapinem hlášeny závažné kožní nežádoucí účinky, včetně Stevensova-Johnsonova syndromu, toxické epidermální nekrolýzy, lékové reakce s eozinofilií a systémovými příznaky (DRESS), bulózní dermatitidy a erythema multiforme. Balení: 30 tablet dispergovatelných v ústech po 15 mg, 30 mg a 45 mg. Doba použitelnosti: 5 let. Uchovávání: Přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Seznamte se, prosím, s úplnou informací o přípravku dříve, než jej předepíšete. Datum registrace: 19.12. 2001. Držitel rozhodnutí o registraci: Krka, d.d., Novo mesto, Slovinsko. Reg. č.: Mirzaten Oro Tab 15 mg: 30/757/07-C, Mirzaten Oro Tab 30 mg: 30/758/07-C, Mirzaten Oro Tab 45 mg: 30/759/07-C. Léčivé přípravky jsou vydávány pouze na lékařský předpis. Léčivé přípravky jsou hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Veřejně přístupná odborná informační služba: tel. +420 221 115 150, e-mail: info.cz@krka.biz; www.krka.cz Literatura: 1. www.sukl.cz 2. Kokoszka A, Barbič-Žagar B, Brus S, Dular-Meglič T. Orally disintegrating tablets: advantages and disadvantages. Psychiatric News, Vol. 13, No. 2, April - May 2010. 3. Vozelj Škrap S, Rebolj V, Dular Meglič T. Treatment of depression, anxiety and depression with anxiety with Krka`s antidepressants – a wide choice for different types of patients. Krka v medicini in farmaciji 2014 3. SPC Mirzaten Oro Tab. 4. Delini-Stula A, van Oers H, van Willigenburg A et al. Treating depression with different galenical drug formulations: Does it make a difference? The comparison of mirtazapine fast dissolving formulation (FDT) with conventional mirtazapine tablets (CT). Int J Psychiatry Clin Pract. 2009;13(2):109-16. Krka ČR, s.r.o., Sokolovská 192/79, 180 00 Praha 8 - Karlín, Tel. +420 221 115 115, www.krka.cz Sil. Med. 9/2024, Czech Republic, 2024 I-N-A4-53 FCT – filmem potahované tablety ODT – orodispergovatelné tablety mo za tisk na poslovna darila, ne za ofsetni tisk. business gifts only, not for offset print. Rychlé rozpuštění a snadné polykání bez nutnosti zapíjení tekutinou 2, 3 Téměř 50% pacientů je přesvědčeno, že ODT tablety zlepšují adherenci. 4 Diskrétní a jednoduché užití při každé příležitosti 3 Menší přírůstek hmotnosti ve srovnání s FCT. 4 Příjemná POMERANČOVÁ chuť 3
www.psychiatriepropraxi.cz 67 SLOVO ÚVODEM Pište také pro nás! PSYCHIATRIE PRO PRAXI Pište také pro nás! Nemám rád telefon. Telefonující se nezajímá, jestli náhodou při jeho zvonění nejsem uprostřed hovoru s někým zcela reálným a živým, nebo v koupelně, protože ke mně nevidí, telefonuje v dobách, kdy dost dobře nevím, jak se vykroutit a nebýt nezdvořilý. Dlouho jsem si myslel, že při každém zazvonění čerti píchají vidlemi Alexandra Grahama Bella do hyždí, než jsem zjistil, že nechtěl vymyslet tuhle ďábelskou věc, ale chtěl udělat sluchovou protézu pro svou hluchoněmou kamarádku. Přestal jsem ho tedy nazývat zplozencem pekla, nicméně telefon jsem na milost nevzal. Ovládl jsem základy internetu a s řadou svých pacientů si píšu. Mám za to, že je to oboustranně výhodné, dokonce jsme s jednou osobou, do té doby mi neznámou, začali psát román v dopisech, jakýsi Valmont II. A jak si tak píšu, najednou mě zarazilo, že jedna moje dlouholetá pacientka vyřešila celý vesmír lépe než Einstein. Navíc před půlnocí. Pozval jsem ji tedy na zítřek na kafe, kde jsem zjistil, že se rozbíhá do mánie, a to jen proto, že ji nakrmili clarithromycinem. Tak se to někdy stává. Epizoda to byla bouřlivá, ale opadla za pár dní po vysazení antibiotika a příslušných dávkách antipsychotik. Protože takových příhod je poskrovnu, ale na druhé straně existují, sebral jsem všech 65 citací z literatury, vybral ty hvězdné a poslal celý příběh jednak do našeho psychosomatického journalu Psychosom a potom do světa. Domů česky, do světa anglicky. Chytil jsem se na světovém kolotoči a nejméně třikrát do měsíce dostávám nabídku, abych poslal něco ze svých zkušeností, tu journalu s impact faktorem, tu naopak těm pirátům, co loví. Zůstávám stále u tématu, ačkoliv jest mi drobet odbočit. Byl jsem dlouhá léta šéfredaktorem časopisu Praktický lékař a vím, jak obtížně se někdy shánějí pro český časopis příspěvky. Ano, antibiomania je kuriózní příběh a publikovaných prací je dneska stále méně než 100. Nicméně máme všichni své příběhy, které nepostrádají zajímavosti pro české kolegyně a kolegy. Chamfort kdysi napsal, že skutečné znalosti člověk nikdy nenačerpá z knih, protože autorům se zdají ty věci malicherné. Tohle je apel na české autory, aby přispěli do českých časopisů! Kolik doktorů čte Science a podobné vznešenosti, kde jsou nezbytné eskamotérské kousky se statistikou, desítky odstavců nestravitelné vaty, a navíc ještě platit 200–500 tolarů za otištění?! Prosím, myslete na nás, české čtenáře, kteří jsou rádi, když si večer po práci mohou přečíst něco, co je obohatí stejně, jako kdyby seděli s autory u stolu a přátelsky pokecali o svých pacientech a podělili se o své zkušenosti. MUDr. Radkin Honzák, CSc. Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc IČ: 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, www.solen.cz Redaktorka: Mgr. Eva Kolbingerová, kolbingerova@solen.cz Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN, Michal Bajnok, bajnok@solen.cz Obchodní oddělení: Daniela Stojanovski, stojanovski@solen.cz Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6, mob.: 721 603 709 Citační zkratka: Psychiatr. praxi Registrace MK ČR pod číslem E 10015. ISSN 1213-0508 (print), ISSN 1803-5272 (on-line) Časopis je indexován v: Bibliographia Medica Čechoslovaca, EBSCO a v Emcare. Články prochází dvojitou recenzí. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. ČASOPIS JE PŘIPRAVOVÁN VE SPOLUPRÁCI SE SDRUŽENÍM AMBULANTNÍCH PSYCHIATRŮ. Předplatné tří čísel časopisu včetně supplement na rok 2025. ČR: tištěná 800 Kč, elektronická 480 Kč. Objednávky na www.solen.cz ➜ predplatne@solen.cz nebo 585 204 335. Předseda redakční rady: prof. MUDr. Ján Praško Pavlov, CSc. Redakční rada: prof. MUDr. Ivana Drtílková, CSc., MUDr. Vlasta Hanušková, MUDr. Erik Herman, Ph.D., prof. MUDr. Ladislav Hosák, Ph.D., MUDr. Vladislav Chvála, doc. MUDr. Roman Jirák, CSc., prof. MUDr. Tomáš Kašpárek, Ph.D., MUDr. Miloslav Kopeček, Ph.D., prof. MUDr. Klára Látalová, Ph.D., doc. MUDr. Libuše Stárková, CSc., prof. MUDr. Bc. Libor Ustohal, Ph.D. Odpovědní garanti: Psychoterapie – MUDr. Vladislav Chvála, Konziliární psychiatrie – MUDr. Erik Herman, Ph.D., Biologická psychiatrie – prof. MUDr. Ladislav Hosák, Ph.D., Ambulantní psychiatrie – MUDr. Erik Herman, Ph.D., Pedopsychiatrie – prof. MUDr. Ivana Drtílková, CSc., Výběr z literatury, aktuality – prof. MUDr. Bc. Libor Ustohal, Ph.D., Gerontopsychiatrie – doc. MUDr. Roman Jirák, CSc. PSYCHIATRIE PRO PRAXI ROČNÍK 26, 2025, ČÍSLO 2 TIRÁŽ
www.psychiatriepropraxi.cz 68 OBSAH PSYCHIATRIE PRO PRAXI Obsah SLOVO ÚVODEM 67 MUDr. Radkin Honzák, Csc. Pište také pro nás! PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 71 MUDr. Martin Hýža, Ph.D., MUDr. Tomáš Skřont Farmakokinetické aspekty léčby dlouhodobě působícími antipsychotiky a specifika preparátů 1. generace 75 MUDr. Katarína Adamcová, MUDr. Pavla Stopková, Ph.D., Mgr. Markéta Jablonská, Mgr. David Jakeš, Barbora Darmová, Mgr. et Mgr. Iveta Fajnerová, Ph.D. Generalizovaná úzkostná porucha a její léčba 83 prof. MUDr. Eva Češková, CSc. Léčba farmakorezistentních stavů – 2. část: Farmakorezistentní deprese 88 Mgr. Markéta Kubinová, doc. MUDr. Lucie Kališová, Ph.D. Vliv transkraniální magnetické stimulace na kognitivní funkce u pacientů s depresí 94 MUDr. Michaela Chmelíková Fenomén sebepoškozování – jak můžeme účinně pomoci? 1. část: Porozumět sebepoškozování jako symptomu 101 MUDr. Jan Pásztor, prof. MUDr. Ján Praško, Ph.D., MUDr. Jakub Vaněk, Ph.D., MUDr. Jozef Višňovský, doc. PhDr. PaedDr. Zaťková Marta, PhD., PhDr. Miloš Šlepecký, CSc., prof. PhDr. Tomáš Sollár, PhD., MUDr. Vlastimil Nesnídal On-line psychoedukace a psychoterapie u obsedantně-kompulzivní poruchy: přehledový článek 108 MUDr. Michal Vodička Diagnostika a farmakoterapie ADHD v dospělosti – 1. část PSYCHOFARMAKOLOGICKÝ PROFIL 116 Mgr. Michaela Jelínková, PharmDr. Jan Miroslav Hartinger, Ph.D. Změna farmakokinetiky vybraných psychofarmak u pacientů s chronickým onemocněním ledvin
ID 16670/12/2021 ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Argofan 75 mg, Argofan 150 mg, tablety s prodlouženým uvolňováním Léčivá látka: Venlafaxinum 75 nebo 150 mg. Indikace: Léčba a prevence recidivy depresivních epizod. Léčba generalizované úzkostné poruchy, sociální úzkostné poruchy a panické poruchy s agorafobií nebo bez ní. Dávkování a způsob podání: Depresivní epizody: zahajovací dávka je 75 mg jednou denně, lze zvýšit na max. 375 mg/den. Generalizovaná úzkostná porucha: zahajovací dávka je 75 mg jednou denně, lze zvýšit na max. 225 mg/den. Sociální úzkostná porucha: doporučená dávka je 75 mg jednou denně. Není prokázáno, že by vyšší dávky měly další léčebný přínos, avšak lze zvýšit až na max 225 mg/den. Panická porucha: dávka je 37,5 mg/den po 7 dnů, poté 75 mg/den, max. 225 mg/den. Starší pacienti: není nutná úprava dávek, avšak je třeba postupovat s opatrností. Pediatrická populace (do 18 let): použití se nedoporučuje. Pacienti s jaterním poškozením: u mírné a středně těžké poruchy funkce jater dávku snížit o 50 %. U pacientů s těžkou poruchou funkce jater uvažovat o snížení dávky o více než 50 %. Pacienti s poruchou funkce ledvin: u pacientů, kteří vyžadují hemodialýzu a u pacientů s GFR <30 ml/min má být dávka venlafaxinu snížena o 50 %. Přípravek se nemá náhle vysazovat. Přípravek je určen k perorálnímu podávání, tablety užívat s jídlem, každý den přibližně ve stejnou dobu, polykat celé, zapíjet tekutinou a nesmí se dělit, drtit, žvýkat ani rozpouštět. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo pomocné látky, současná léčba inhibitory MAO, léčba možná nejdříve za 14 dnů od ukončení léčby inhibitory MAO. Podávání venlafaxinu ukončit min. 7 dní před zahájením léčby inhibitory MAO. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Deprese je spojena se zvýšeným rizikem suicidálních myšlenek, sebepoškození a sebevraždy, riziko přetrvává až do dosažení signi kantní remise, a to zvláště u pacientů mladších než 25 let. V průběhu léčby se může vyskytnout serotoninový syndrom, zvláště při souběžném podávání s jinými léčivy ovlivňujícími serotoninergní systém nebo které ovlivňují metabolismus serotoninu, s prekurzory serotoninu, s antipsychotiky či jinými antagonisty dopaminu. Pacienty se zvýšeným nitroočním tlakem a/nebo s rizikem glaukomu s uzavřeným úhlem se doporučuje pečlivě monitorovat. Bylo pozorováno zvýšení krevního tlaku závislé na dávce, může se vyskytnout zvýšená srdeční frekvence, u pacientů s vysokým rizikem závažné srdeční arytmie nebo prodloužení QT intervalu je třeba zvážit rizika a přínosy terapie. Podávání venlafaxinu může vést ke vzniku křečí, snížené funkci krevních destiček, klinicky významnému zvýšení hladiny cholesterolu a také k ovlivnění glykemie vyžadující úpravu dávkování inzulinu a/nebo perorálních antidiabetik. U malé části pacientů se může vyskytnout mánie/hypománie, agresivita, akatizie, sucho v ústech. Při ukončování léčby postupně snižovat dávky venlafaxinu po dobu několika týdnů nebo měsíců. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Pacienti by neměli pít alkohol. Při současném užívání s ostatními léky, které prodlužují QT interval, je zvýšené riziko vzniku prodloužení QT intervalu a/nebo ventrikulární arytmie. Souběžné podávání inhibitorů CYP 3A4 (např. atazanavir, klarithromycin, indinavir, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, ketokonazol, nel navir, ritonavir, sachinavir, telithromycin) a venlafaxinu může zvýšit hladiny venlafaxinu a O-desmethylvenlafaxinu, podávat s opatrností. Při souběžném podávání venlafaxinu a lithia se může objevit serotoninový syndrom. Opatrnost při podávání imipraminu a metoprololu. Fertilita, těhotenství a kojení: Těhotným ženám podávat jen v případě, kdy přínosy převažují nad možným rizikem. Venlafaxin a jeho metabolit O-desmethylvenlafaxin se vylučují do mateřského mléka, je třeba brát v úvahu přínos kojení pro dítě a přínos terapie pro matku. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Jakýkoli psychoaktivní lék může snížit schopnost úsudku, myšlení a ovlivnit motorické schopnosti. Nežádoucí účinky: Snížení chuti k jídlu, snížení libida, anorgasmie, insomnie, nervozita, zmatenost, depersonalizace, abnormální sny, apatie, halucinace, derealizace, agitovanost, abnormální orgasmus (u žen), hypománie, bruxismus, závrať, bolest hlavy, hypertonie, somnolence, parestezie, třes, akatizie/psychomotorický neklid, synkopa, myoklonus, abnormální koordinace, porucha rovnováhy, dysgeuzie, poruchy akomodace, mydriáza, poruchy vidění včetně rozmazaného vidění, tinitus, palpitace, tachykardie, hypertenze, vazodilatace (zejména návaly horka), ortostatická hypotenze, zívání, dyspnoe, nauzea, sucho v ústech, zácpa, zvracení, průjem, gastrointestinální krvácení, hyperhidróza, včetně nočního pocení, vyrážka, alopecie, angioedém, fotosenzitivní reakce, ekchymóza, dysurie, polakisurie, retence moči, poruchy ejakulace, erektilní dysfunkce, menstruační poruchy spojené se zvýšeným krvácením nebo nepravidelným krvácením, astenie, vyčerpanost, zimnice, zvýšená hladina cholesterolu, zvýšení/snížení tělesné hmotnosti. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 25 °C v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Velikost balení: 30 tablet. Držitel rozhodnutí o registraci: Zentiva, k. s., U Kabelovny 130, 102 37 Praha 10, Česká republika. Datum revize textu: 20. 7. 2021. Výdej je vázán na lékařský předpis. Přípravek je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před použitím přípravků se seznamte s úplnou informací o přípravcích, které obdržíte na adrese: Zentiva, k. s., U Kabelovny 130, 102 37 Praha 10, Česká republika. Reference: 1. Racková S, Janů L. Využití duálních antidepresiv v léčbě depresivní poruchy. Psychiatr Prax 2008; 9(6):257-26. 2. SPC přípravku Argofan, 20. 7. 2021. Určeno pro odbornou veřejnost. Zentiva, k.s., marketingové oddělení U Kabelovny 130, 102 37 Praha 10, tel.: (+420) 267 241 111, www.zentiva.cz Zahřeje na duši Tablety s prodlouženým uvolňováním2 Nemá sedativní ani anticholinergní účinky2 Bez a nity k opioidním a benzodiazepinovým receptorům2 Lineární farmakokinetika dávkování až do 375 mg/den2 Vyšší účinnost než SSRI u těžších fází deprese a u rezistentních pacientů1
PSYCHIATRIE PRO PRAXI / Převzato z: Med. Praxi. 2025;22(2):75 / www.psychiatriepropraxi.cz 70 OBSAH SDĚLENÍ Z PRAXE 123 MUDr. Barbora Pilátová, MUDr. Kryštof Kantor, Ph.D., doc. PhDr. Jana Kocourková Komorbidní mentální anorexie a obsedantně kompulzivní porucha v adolescenci – kazuistika ZAZNĚLO NA KONGRESU 127 MUDr. Hedvika Ernsten Highligths: informace a dojmy z 10. mezinárodního sympozia Světové federace ADHD FIREMNÍ INFORMACE 130 MUDr. Jiří Havel, MSc. Léčba hypomagnezemie jako možné příčiny některých symptomů neurologických poruch … nenechte si ujít aktuální informace o možnostech medicínského vzdělávání FACEBOOK https://www.facebook.com/ SolenMedicalEducation/ @SolenMedicalEducation LINKEDIN https://www.linkedin.com/ company/solen-medical-education/ #solenmedicaleducation INSTAGRAM https://www.instagram.com/ solen_cz/ @solen_cz ODEMČENÉ AKTUÁLNÍ ČLÁNKY PŘEHLED O VZDĚLÁVACÍCH AKCÍCH UPOZORNĚNÍ NA ZVÝHODNĚNÉ CENY SOUTĚŽE O VSTUPENKY NA KONGRESY INFORMACE O ON LINE KURZECH NOVINKY V E SHOPU … a mnoho dalšího
www.psychiatriepropraxi.cz / Psychiatr. praxi. 2025;26(2):71-74 / PSYCHIATRIE PRO PRAXI 71 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Farmakokinetické aspekty léčby dlouhodobě působícími antipsychotiky a specifika preparátů 1. generace Farmakokinetické aspekty léčby dlouhodobě působícími antipsychotiky a specifika preparátů 1. generace MUDr. Martin Hýža, Ph.D.1,2, MUDr. Tomáš Skřont1,2 1Oddělení psychiatrické, Fakultní nemocnice Ostrava 2Katedra klinických neurověd, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita Dlouhodobě působící injekční antipsychotika překonávají několik problémů spojených s dlouhodobou léčbou pacientů se schizofrenií, zejména problém časté non-adherence. V léčbě schizofrenie se používají už téměř 60 let. Ve srovnání s p. o. preparáty však mají jiné principy farmakokinetiky; její dynamika je dána zejména mírou vstřebávání z místa vpichu. Při prostém přepočtu ekvivalentní dávky je riziko poklesu plazmatické hladiny se zvýšeným rizikem relapsu; řešením je p. o. suplementace nebo schémata tzv. rychlé titrace. Při převodu a titraci dávky je výhodné použít TDM. V České republice jsou k dispozici 4 zástupci antipsychotik 1. generace ve formě LAI. Jednotlivé látky se liší svými farmakokinetickými parametry i doporučenými schématy suplementace nebo rychlé titrace. Klíčová slova: antipsychotika, dlouhodobě působící injekce, farmakokinetika, schizofrenie, titrace, plazmatické hladiny. Pharmacokinetic aspects of the treatment with long-acting injectable antipsychotics and specific features of the first generation preparations Long acting injectable antipsychotics overcome few troubles related to long term treatment of patients with schizophrenia, especially the frequent non-adherence. They are used in the treatment of schizophrenia for almost 60 years. Compared to per os drug forms, the principles of pharmacokinetics are different. Its dynamics is led by the amount of a drug released from the site of application. Using the simple conversion of equivalent dose is burdened with a risk of plasma level decline and resulting increased risk of relapse; to overcome this, using of per os supplementation or loading patterns is recommended. The use of TDM is advantageous during switch and a dose titration. In the Czech Republic, four drugs are available from the group of first generation antipsychotics in the form of long acting injections. Individual drugs differ in their pharmacokinetic parameters and the recommended patterns of supplementation or loading. Key words: antipsychotics, long acting injections, pharmacokinetics, schizophrenia, titration, plasma levels. Úvod Antipsychotika jsou základním prvkem v managementu péče o pacienty se schizofrenií. Pokračovací a udržovací fáze léčby jsou zatíženy vysokou mírou non-adherence, a to jak v případě prvních epizod, tak chronických pacientů. Přerušení léčby bylo spojeno s relapsy symptomů a zvýšeným rizikem hospitalizací (1). Problém non-adherence je přitom ze strany lékařů výrazně podhodnocován (2). Jednou DECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Conflict of interest and financial disclosures: None. Cit. zkr: Psychiatr. praxi. 2025;26(2):71-74 https://doi.org/10.36290/psy.2025.013 Článek přijat redakcí: 3. 3. 2025 Článek přijat k tisku: 27. 3. 2025 MUDr. Martin Hýža, Ph.D. martin.hyza@fno.cz
PSYCHIATRIE PRO PRAXI / Psychiatr. praxi. 2025;26(2):71-74 / www.psychiatriepropraxi.cz 72 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Farmakokinetické aspekty léčby dlouhodobě působícími antipsychotiky a specifika preparátů 1. generace z možností, jak překonat problém vysazování a/ nebo nepravidelného užívání antipsychotik, je použití lékové formy s prodlouženým uvolňováním – dlouhodobě působící injekce (LAIs), ve starší literatuře (a v názvu přípravků) tzv. depota. Data z metaanalýz ukazují, že LAIs redukují riziko relapsu ve srovnání s p. o. preparáty (3) a naturalistické studie prokázaly redukci psychopatologie, relapsů, hospitalizací a rizika mortality při léčbě LAIs (1). Přitom je obecná shoda na jejich nedostatečném využití z různých důvodů; průzkum mezi psychiatry v Kanadě ukázal, že jedním z nich je i nejistota nebo nedostatek znalostí ohledně LAIs (4). Základem úspěšné pokračovací a udržovací léčby schizofrenie je zajištění dostatečné okupance D2 receptoru. Ta přímo závisí na efektivní plazmatické hladině léčiva (5), která je podmíněna správným použitím antipsychotik. Z hlediska farmakokinetiky se antipsychotika ve formě LAIs značně liší od svých protějšků ve formě p. o. Mají řadu specifik, kterým se věnuje následující text. Farmakokinetika LAIs Farmakokinetika je definována jako vlastnosti látky týkající se její absorpce, distribuce, metabolismu a eliminace. Farmakokinetická specifika LAIs se týkají hlavně rychlosti absorpce; v důsledku ovlivňují účinnost i frekvenci a závažnost nežádoucích účinků. Rychlost absorpce má vliv na rychlost nástupu účinku (vyjádřeno pomocí času nástupu maximální plazmatické hladiny – tmax) a délku působení (vyjádřené pomocí biologického poločasu – t1/2). Porozumění farmakokinetickým charakteristikám a jejich klinickému významu je zásadní pro správný výběr LAI, dávkování a způsob podání. Znalost farmakokinetiky je nutná zejména při rozhodování o potřebě p. o. suplementace při zahájení léčby a volbě titračního schématu; je důležité vědět, za jak dlouho bude dosaženo rovnovážného stavu, kdy poklesnou plazmatické hladiny po poslední injekci, za jak dlouho se klinicky projeví zvýšení nebo snížení dávky atd. V případě orálních antipsychotik jsou rychlost a rozsah absorpce ovlivněny mnoha faktory: rozpustnost, citlivost k enzymatickým reakcím, pH v žaludku, interakce s jinými léky nebo s jídlem. Dostupnost léčiva ovlivňuje „first-pass effect“, tj. průchod játry před vstupem do systémové cirkulace. Farmakokinetika LAIs tyto proměnné do značné míry překonává. Jejich biologický poločas je dán rychlostí uvolňování z aplikovaného místa, nikoliv rychlostí metabolismu, mluví se o tzv. „flip-flop“ kinetice (1). V případě LAIs tedy používáme termín „zdánlivý“ biologický poločas („apparent“ v anglické literatuře). V dalším textu, není-li specifikováno, se jedná právě o tento pojem. Rychlost uvolňování z místa vpichu určuje, jak dlouho bude léčivo přítomno v těle: všechna antipsychotika dostupná jako LAIs mají v p. o. formě biologický poločas nejvýše 1–2 dny; zdánlivý biologický poločas po opakované aplikaci LAI pak trvá 14–27 dní. Rovnovážného stavu je obvykle dosaženo po 4–5násobku tohoto zdánlivého biologického poločasu. Maximální plazmatické koncentrace po první aplikaci postupně stoupají, nejvyšší hodnoty dosahují po 5. nebo 6. aplikaci, přičemž ale rozdíly v těchto maximálních hladinách mohou být několikanásobné (6). Rychlá titrace (tzv. „loading“) umožňuje dosažení rovnovážného stavu dříve; doporučením u jednotlivých antipsychotik 1. generace se věnuje další text. Rychlá titrace je zde ale také spojena s rizikem rozvoje EPS, zvláště v případě flufenazin dekanoátu z důvodu vysokých plazmatických hladin v prvních 8–24 hodinách po aplikaci. Není-li možná rychlá titrace, je nutná p. o. suplementace, nejlépe stejným preparátem. LAIs jsou aplikována intramuskulárně (event. subkutánně – alternativa u flufenazin dekanoátu a u nás nedostupný risperidon polymer). Léčivo je pak pomalu absorbováno z místa aplikace do cirkulace. Rychlost absorpce je ovlivněna vlastnostmi látky jako je rozpustnost ve vodě, vlastnostmi vehikula a také proměnnými na straně pacienta, jako je hmotnost, množství podkožního tuku a vaskularizace v místě aplikace (1). Pomalejší absorpce vede k menšímu (ve srovnání s p. o. formou) kolísání mezi maximální (cmax) a nejnižší (cmin) plazmatickou hladinou, což je klinicky výhodné – snižuje riziko nízkých (neúčinných) i příliš vysokých (spojených s nežádoucími účinky) hladin. Poměr cmax : cmin se však v rámci LAIs liší: nejvyšší je v případě olanzapin palmoátu 1× měsíčně (4,00), následuje zuklopentixol dekanoát (3,16) a haloperidol dekanoát (2,60). Žádoucího poměru < 2 pak dosahují všechna ostatní LAIs (1). K výpočtu ekvivalentní dávky nelze z uvedených důvodů jednoduše násobit denní dávku antipsychotika v p. o. formě; jsou definovány ekvivalenty pro jednotlivé preparáty vycházející z farmakokinetických studií. Meyer (2) přesto doporučuje užití plazmatické hladiny, pokud je to možné, k přesnějšímu převodu. Předepsaná dávka je totiž jen slabým ukazatelem skutečné expozice, jelikož většina pacientů se schizofrenií je jen částečně adherentní (např. (7)). Odběr plazmatických hladin tedy může posloužit nejen k vysvětlení nedostatečné responze, ale může být i základem pro dávkování LAI. Pomocí známého poměru hladiny (koncentrace) : dávce (C/D ratio) vypočteme skutečnou expozici antipsychotiku a z ní pak odvodíme ekvivalentní dávku LAI. Meyer (2) rovněž doporučuje odběry plazmatických hladin nejméně v prvním roce po nasazení LAI z důvodu event. úpravy dávek, zejména pokud jsou předchozí data o dobře tolerovaných a efektivních hladinách na p. o. medikaci. Po nasycení tkáňových kompartmentů mohou i po dosažení stabilizovaného stavu plazmatické hladiny mírně narůstat (8). V případě LAIs se provádí odběr minimální plazmatické hladiny těsně před další aplikací nebo nejvýše o 72 hodin dříve (8). Dlouhodobě působící injekce slouží k léčbě schizofrenie téměř 60 let, první zástupci byli vyvinuti už v letech 1966 (flufenazin enantát) a 1968 (flufenazin dekanoát) (9). Vývoj LAIs proběhl ve třech fázích: první byly s olejovým základem (AP1G), pak přišla technologie mikrosfér (risperidon) a nakonec krystalů (paliperidon, olanzapin, aripiprazol). Jednotlivé generace se liší zahájením a kinetikou uvolňování. Olejové injekce mají obecně pomalý nástup účinku a dlouhý čas do dosažení rovnovážného stavu, risperidon mikrosféry má definovanou doporučenou délku p. o. suplementace (3 týdny), oproti tomu LAIs vyvinuté na technologii krystalů (olanzapin, paliperidon a aripiprazol) mají efektivní uvolňování a nastaví účinné hladiny ihned po aplikaci. Olejové injekce standardně vykazují mírný vrchol plazmatické hladiny po cca 7 dnech (6), k dosažení rovnovážného stavu však potřebují několik měsíců. Až vlastnosti krystalických LAIs tudíž otevírají možnost jejích použití také v akutní fázi léčby. Olejové injekce mají také širokou variabilitu intra- i interindividuální, a tím pádem optimalizace jejich klinického užití je náročnější; risperidon mikrosféry má unikátní kinetiku, která je mnohem více předvídatelná a konečně krystalické injekce poskytují klinicky efektivní hladiny od prvního dne po aplikaci
www.psychiatriepropraxi.cz / Psychiatr. praxi. 2025;26(2):71-74 / PSYCHIATRIE PRO PRAXI 73 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Farmakokinetické aspekty léčby dlouhodobě působícími antipsychotiky a specifika preparátů 1. generace a mají dobře definované farmakokinetické profily (10). Antipsychotika 1. generace ve formě LAIs jsou chemicky estery mateřské látky s mastnou kyselinou s dlouhým řetězcem, klasicky bývá použita kyselina dekanová. Po esterifikaci se antipsychotikum stane rozpustným v tucích, takže může být rozpuštěno v olejovém základu – sezamovém, kokosovém nebo Viscoleo (syntetický rostlinný olej). Po aplikaci do svalu ester pomalu opouští olej z rezervoáru. Aktivní hydrofilní složka (antipsychotikum) pak směřuje do intersticiální tekutiny a olejové „konce“ se orientují k sobě v olejové globuli. To zajišťuje, že uvolňování esteru z místa aplikace je pomalé a vede k dlouhému biologickému poločasu LAI. V současné době je k dispozici 8 různých antipsychotik vyráběných ve formě LAIs: čtyři z první a čtyři z druhé generace. V dalším textu se věnujeme farmakokinetickým specifikům jednotlivých antipsychotik 1. generace ve formě LAIs (1), parametry jsou přehledně shrnuty v tabulce 1. Flupentixol dekanoát Antipsychotikum z thioxantenové skupiny. LAI forma obsahuje pouze cis-izomer (aktivní enantiomer; pozor při interpretaci výsledku TDM) vázaný na ester kyseliny dekanové ve vehikulu z kokosového oleje. Ester je v místě aplikace rychle hydrolyzován, čímž uvolňuje aktivní složku. Depotní vlastnosti tak závisí na pomalém uvolňování esteru z olejového vehikula (11). Flupentixol dekanoát je aplikován jako intramuskulární injekce do m. gluteus. Biologický poločas je 17,3 dnů, ale je uváděna velká variabilita (5,3–112,6 dnů) související s nepravidelným uvolňováním esteru z olejového vehikula. Maximálních plazmatických hladin je dosaženo za 4–10 dnů po aplikaci. Rovnovážný stav pak nastává asi po 3 měsících. Iniciální i udržovací dávka je pro většinu pacientů 20–40 mg každé 2–4 týdny (12), ale je evidence o účinnosti i nízkých dávek (10 mg jednou za 2 týdny) (13). Doporučuje se p. o. suplementace v prvním týdnu po první injekci v nižších dávkách. Flupentixol je metabolizován sulfoxidací, není tedy zatížen interakcemi spojenými s cytochromem P450. Ekvivalent orální dávky 10 mg/d odpovídá dávce flupentixol dekanoátu 40 mg každé 2 týdny (11). Při převodu z p. o. flupentixolu tedy podáme čtyřnásobek denní dávky jednou za 2 týdny nebo osminásobek 1× za 4 týdny. Flufenazin dekanoát Klasické antipsychotikum z fenothiazinové skupiny. LAI forma byla vyvinuta vazbou esteru rozpuštěného v sezamovém oleji. Preferenčně má být aplikován intramuskulárně do gluteální oblasti, ale je možné i subkutánní podání (14, 15). Flufenazin dekanoát má nezvyklý farmakologický profil v rámci skupiny FGAs: maxima plazmatických koncentrací je dosaženo do 24 hodin od aplikace. To může být výhodou v managementu akutních nebo subakutních stavů, ale přináší i zvýšené riziko EPS v prvních 48 hodinách (16). Biologický poločas je 7–10 dnů (14 dnů podle (8)). Je extenzivně metabolizován játry. Doporučená dávka je 12,5–25 mg každé 2–3 týdny pro většinu pacientů. SmPC (14) uvádí, že injekce stačí na 4 (u některých pacientů až 6) týdnů. Ve studii byly i velmi malé dávky 1,25–5 mg jednou za 2 týdny účinné v prevenci relapsu (17). Maximální jednorázová dávka je 100 mg. Ekvivalentem orální dávky 20 mg/d (v ČR není dostupný) je ve formě LAI 25 mg každé 3 týdny. Ereshefsky et al. (6) uvádí, že rychlá titrace podáváním flufenazin dekanoátu 50 mg 1× týdně vedla k dosažení rovnovážného stavu po asi 10 týdnech. V modelu pak rychlejší titrace dávkou 50 mg týdně vedla po 4 týdnech k dosažení podobných plazmatických hladin (okolo 2 ng/mL) jako by v případě podávání jednou za 2 týdny nastalo až po 12 týdnech (18). V novější práci je uvedeno doporučení aplikovat 50 mg po 1 týdnu celkem 3× k dosažení hladiny těsně nad dolní hranicí TRR (1,09 ng/mL). Udržovací dávky začínají 2 týdny po třetí loadovací injekci a dávka 25 mg co 2 týdny pak vede k cílovým hladinám okolo 1,0–1,2 ng/mL (8). Haloperidol dekanoát LAI forma prvního butyrofenonu byla vytvořena jako ester kyseliny dekanové ve vehikulu ze sezamového oleje. Má být podáván do gluteální oblasti (19), ale Correll et al. (1) uvádí i možnost deltoidní aplikace. Maximálních plazmatických hladin je dosaženo za 7 (rozptyl 3–9) dnů, biologický poločas je asi 3 týdny (20). Rovnovážného stavu je dosaženo po 3. injekci nebo po 3 měsících. Plazmatické hladiny při převodu na depotní formu v intervalu co 4 týdny odpovídají 10–20násobku denní dávky podávané p. o. Z důvodu pomalé titrace dávky a dlouhého času do dosažení rovnovážného stavu může být užitečná úvodní suplementace p. o. (21) po dobu 2–4 (až 6) týdnů (22). Udržovací dávka pak obvykle odpovídá 10–15násobku předchozí denní dávky p. o. Doporučený interval aplikací je 4 týdny. Má se začínat dávkou 50 mg, tuto lze zvyšovat každé 4 týdny o 50 mg až na maximálních 300 mg (dle Meyera (2) až 400 mg) každé 4 týdny. Do jednoho Tab. 1. Farmakokinetické charakteristiky dlouhodobě působících antipsychotik 1. generace Obvyklé dávkování Suplementace p. o. Ekvivalent p. o. dávky Zdánlivý biologický poločas Doba do dosažení maximální plazmatické koncentrace Doba do dosažení rovnovážného stavu Flupentixol dekanoát 20–40 mg každé 2–4 týdny V prvním týdnu nižší dávkou p. o. 4násobek denní dávky 1× za 2 týdny nebo 8násobek 1× za 4 týdny 17,3 dne (rozmezí 5,3–112,6) 4–10 dnů 3 měsíce Flufenazin dekanoát 12,5–25 mg každé 2–3 týdny Ne 20 mg/d p. o. odpovídá aplikaci 25 mg každé 3 týdny 7–10 (14) dnů 7–36 hodin Nejdříve po 10 týdnech v závislosti na intervalu aplikací Haloperidol dekanoát 50–300 mg každé 4 týdny 2–4 týdny nižší dávkou podle titračního schématu 10–20násobek denní dávky při aplikaci 1× za 4 týdny 3 týdny 7 (3–9) dnů 3 měsíce Zuklopentixol dekanoát 200–400 mg každé 2–4 týdny V prvním týdnu nižší dávkou p. o. 8násobek denní dávky 1× za 2 týdny nebo 16násobek 1× za 4 týdny 19 dnů 3–7 dnů —
PSYCHIATRIE PRO PRAXI / Psychiatr. praxi. 2025;26(2):71-74 / www.psychiatriepropraxi.cz 74 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Farmakokinetické aspekty léčby dlouhodobě působícími antipsychotiky a specifika preparátů 1. generace místa se nemá aplikovat více než 3 ml, tj. 150 mg; vyšší dávky je tudíž nutné rozdělit a aplikovat jednou za 2 týdny. Haloperidol je substrátem subtypů 3A4 a 2D6 cytochromu P450. Literatura uvádí několik možností rychlé titrace. Lze aplikovat injekce 1× týdně po 6 týdnů, kdy plazmatické hladiny vzrostou 4násobně (6). Ve studii mělo podání 20násobku původní dávky p. o. v prvním měsíci, rozdělené do 2 dávek, lepší výsledky oproti nižším dávkám, byť se suplementací p. o. (23). Jiná studie rychlé titrace použila aplikace 100 mg 4× po 1 týdnu, dále 2 injekce v týdnu 6 a 8 a následně jednou měsíčně (24). I tak může být užitečná suplementace menší dávkou (5 mg/d) v prvních 1–2 týdnech. Novější studie ukázala účinnost udržovací dávky 75 mg měsíčně po iniciální titraci dvěma dávkami po 50 mg aplikovaných po 1 týdnu (25). Při možnosti p. o. suplementace je možné aplikovat 20násobek p. o. dávky v prvním měsíci rozděleně ve 2 injekcích a suplementovat p. o. 2–4 týdny. Dva týdny po druhé loadovací injekci už pokračujeme s udržovací dávkou (2). Konečně jednoduché recentní doporučení bez nutné suplementace uvádí aplikaci 3 injekcí po týdnu v dávce 10násobné původní denní dávce. Po 3. injekci je hladina srovnatelná jako na p. o. medikaci, pokračujeme udržovací dávkou 2 týdny po 3. injekci ve 20násobné dávce (8). Nově od února 2025 je depotní forma haloperidolu v ČR nedostupná, firma oznámila ukončení její výroby. Odborná společnost na webových stránkách zveřejnila možnosti náhrady (jiná LAIs první generace, risperidon mikrosféry nebo paliperidon palmitát) i návod jak zažádat o mimořádnou úhradu neregistrovaného léčivého přípravku (např. portugalského Haldol Decanoato) (26). Zuklopentixol dekanoát Další klasické antipsychotikum z thioxantenové skupiny, cis-izomer (aktivní enantiomer) klopentixolu. Byl vyvinut esterifikací a rozpuštěním ve vehikulu z kokosového oleje. Maximálních plazmatických hladin je dosaženo během 3–7 dnů a biologický poločas je 19 dnů (27). Není stanoven specifický režim při nasazování léčby. Ekvivalentní dávky při převodu z p. o. formy se pohybují mezi 20–75 mg denně (p. o.) na 100– 400 mg každé 2 týdny (i. m.), tedy osminásobek denní dávky jednou za dva týdny nebo šestnáctinásobek jednou za 4 týdny; v prvním týdnu je doporučena suplementace p. o. v nižší dávce (28). Obvyklá udržovací dávka je 200–400 mg každé 2–4 týdny. Podobně jako u haloperidolu je doporučeno rozdělit injekci o objemu vyšším než 2 ml na 2 aplikace. Lze také převádět ze semidepotní formy (zuklopentixol acetát), v tom případě aplikujeme současně s poslední injekcí 200–400 mg zuklopentixol dekanoátu (obě formy lze smísit v jedné injekční stříkačce). Zuklopentixol je metabolizován izoenzymy CYP2D6 a CYP3A4. Závěr LAI antipsychotika překonávají problém skryté non-adherence u pacientů se schizofrenií. Prokazatelně snižují počty relapsů a hospitalizací, ale vyloučením pseudorezistence snižují i nadměrnou polyfarmacii s průvodními riziky. Menší kolísání plazmatických hladin přináší lepší účinnost i snášenlivost. Z podstaty mají specifickou farmakokinetiku, přičemž jejich nasazování se v praxi často děje už v akutní nebo subakutní fázi léčby. Znalost dynamiky vývoje plazmatických hladin při nasazování je tak nutná k zajištění potřebné okupance D2 receptoru a tím účinné léčby. Olejové injekce (antipsychotik 1. generace) mají pomalejší nástup a větší variabilitu plazmatických hladin, jejich titrace je tudíž náročnější. Výhodné bývá použití TDM, je-li dostupné. Přes četné limitace mají LAI antipsychotika 1. generace stále nezastupitelnou úlohu v léčbě pacientů se schizofrenií. LITERATURA 1. Correll CU, Kim E, Sliwa JK, et al. Pharmacokinetic Characteristics of Long-Acting Injectable Antipsychotics for Schizophrenia: An Overview. CNS Drugs [Internet]. 2021 [cited 2025 Feb 14];35(1):39-59. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pmc/articles/PMC7873121/. 2. Meyer JM. Converting oral to long-acting injectable antipsychotics: a guide for the perplexed. CNS Spectr. 2017 Dec;22(S1):14-28. 3. Leucht C, Heres S, Kane JM, et al. Oral versus depot antipsychotic drugs for schizophrenia--a critical systematic review and meta-analysis of randomised long-term trials. Schizophr Res. 2011 Apr;127(1-3):83-92. 4. Iyer S, Banks N, Roy MA, et al. A qualitative study of experiences with and perceptions regarding long-acting injectable antipsychotics: part II-physician perspectives. Can J Psychiatry Rev Can Psychiatr. 2013 May;58(5 Suppl 1):23S-9S. 5. Hiemke C, Bergemann N, Clement HW, et al. Consensus Guidelines for Therapeutic Drug Monitoring in Neuropsychopharmacology: Update 2017. Pharmacopsychiatry. 2018 Jan;51(1-02):9-62. 6. Ereshefsky L, Saklad SR, Jann MW, et al. Future of depot neuroleptic therapy: pharmacokinetic and pharmacodynamic approaches. J Clin Psychiatry. 1984 May;45(5 Pt 2):50-9. 7. Remington G, Teo C, Mann S, et al. Examining levels of antipsychotic adherence to better understand nonadherence. J Clin Psychopharmacol. 2013 Apr;33(2):261-3. 8. Meyer JM. The Clinical Use of Antipsychotic Plasma Levels. New edition. Cambridge New York, NY: Cambridge University Press; 2021. 404 p. 9. Crocq MA. [A history of antipsychotic long-acting injections in the treatment of schizophrenia]. L’Encephale. 2015 Feb;41(1):84-92. 10. Haddad P, Lambert T, Lauriello J, editors. Antipsychotic Long-acting Injections. 2nd edition. Oxford: Oxford University Press; 2016. 400 p. 11. Jørgensen A, Andersen J, Bjørndal N, et al. Serum concentrations of cis(Z)-flupentixol and prolactin in chronic schizophrenic patients treated with flupentixol and cis(Z)-flupentixol decanoate. Psychopharmacology (Berl). 1982;77(1):58-65. 12. Fluanxol Depot, Souhrn údajů o přípravku, 2020. 13. Bailey L, Taylor D. Estimating the optimal dose of flupentixol decanoate in the maintenance treatment of schizophrenia—a systematic review of the literature. Psychopharmacology (Berl) [Internet]. 2019 [cited 2025 Feb 14];236(11):308192. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6828621/ 14. Afluditen, Souhrn údajů o přípravku, 2018. 15. Gelenberg AJ. Significant greater loss of medication from the injection site when fluphenazine (Prolixin) decanoate was injected intramuscularly as contrasted with subcutaneously. J Clin Psychiatry. 1987 Oct;48(10):425. 16. Wistedt B. A comparative trial of haloperidol decanoate and fluphenazine decanoate in chronic schizophrenic patients. Int Clin Psychopharmacol. 1986 Jul;1 Suppl 1:15-23. 17. Kane JM, Rifkin A, Quitkin F, et al. Low dose fluphenazine decanoate in maintenance treatment of schizophrenia. Psychiatry Res. 1979 Dec;1(3):341-8. 18. Meyer JM. Understanding depot antipsychotics: an illustrated guide to kinetics. CNS Spectr. 2013 Dec;18 Suppl 1:58-67; quiz 68. 19. Haloperidol Decanoat-Richter, Souhrn údajů o přípravku, 2019. 20. Reyntigens AJ, Heykants JJ, Woestenborghs RJ, et al. Pharmacokinetics of haloperidol decanoate. A 2-year follow-up. Int Pharmacopsychiatry. 1982;17(4):238-46. 21. Brissos S, Veguilla MR, Taylor D, et al. The role of long- -acting injectable antipsychotics in schizophrenia: a critical appraisal. Ther Adv Psychopharmacol [Internet]. 2014 Oct 1 [cited 2025 Feb 15];4(5):198-219. Available from: https://doi. org/10.1177/2045125314540297. 22. Wei FC, Jann MW, Lin HN, et al. A practical loading dose method for converting schizophrenic patients from oral to depot haloperidol therapy. J Clin Psychiatry. 1996 Jul;57(7):298-302. 23. Ereshefsky L, Toney G, Saklad SR, et al. A loading-dose strategy for converting from oral to depot haloperidol. Hosp Community Psychiatry. 1993 Dec;44(12):1155-61. 24. Jann MW, Wei FC, Lin HN, et al. Haloperidol and reduced haloperidol plasma concentrations after a loading dose regimen with haloperidol decanoate. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 1996 Jan;20(1):73-86. 25. McEvoy JP, Byerly M, Hamer RM, et al. Effectiveness of Paliperidone Palmitate vs Haloperidol Decanoate for Maintenance Treatment of Schizophrenia: A Randomized Clinical Trial. JAMA [Internet]. 2014 May 21 [cited 2025 Feb 17];311(19):1978-87. Available from: https://doi.org/10.1001/ jama.2014.4310. 26. Ukončení výroby přípravku HALOPERIDOL DEKANOÁT a možnosti náhrady [Internet]. [cited 2025 Mar 27]. Available from: https://www.psychiatrie.cz/deni/lekova-politika/farmaceuticke-novinky/3834-ukonceni-vyroby-pripravku-haloperidol-dekanoat-a-moznosti-nahrady. 27. Viala A, Ba B, Durand A, et al. Comparative study of the pharmacokinetics of zuclopenthixol decanoate and fluphenazine decanoate. Psychopharmacology (Berl). 1988;94(3):293-7. 28. Cisordinol Depot, Souhrn údajů o přípravku,2019.
www.psychiatriepropraxi.cz / Psychiatr. praxi. 2025;26(2):75-82 / PSYCHIATRIE PRO PRAXI 75 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Generalizovaná úzkostná porucha a její léčba Generalizovaná úzkostná porucha a její léčba MUDr. Katarína Adamcová1, MUDr. Pavla Stopková, Ph.D.1,2, Mgr. Markéta Jablonská1, Mgr. David Jakeš1,3, Barbora Darmová1,3, Mgr. et Mgr. Iveta Fajnerová, Ph.D.1,2 1Národní ústav duševního zdraví, Klecany 23. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha 31. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha Generalizovaná úzkostná porucha (GAD) se vyznačuje chronickými a nadměrnými obavami v různých aspektech každodenního života, včetně osobních a pracovních povinností, zdraví či mezilidských vztahů. Diagnostická kritéria procházejí mírnou úpravou při přechodu Mezinárodní klasifikace nemocí z verze 10 (MKN-10) na novou verzi, MKN-11. V našem článku se podíváme na změny v nové klasifikaci nemocí, která by se měla stát diagnostickým vodítkem v nadcházejících letech. Cílem tohoto článku je podrobněji prozkoumat charakteristiky generalizované úzkostné poruchy, její diagnostické výzvy a aktuální postupy v léčbě, včetně nejmodernějších přístupů. Léčba GAD obvykle zahrnuje farmakoterapii, psychoterapii nebo jejich kombinaci. Častými komplikacemi úspěšné léčby jsou vedlejší účinky léků nebo nedostatečná odpověď na léčbu až rezistence. Nadějí pro pacienty může být využití moderních technologií v léčbě generalizované úzkostné poruchy, jakými je například virtuální realita, kterou využíváme v našem centru Výzkumu virtuální reality v duševním zdraví a neurovědách v Národním ústavu duševního zdraví při léčbě úzkostných poruch, a to včetně GAD. Klíčová slova: generalizovaná úzkostná porucha, klasifikace nemocí, farmakoterapie, psychoterapie, virtuální realita. Generalized anxiety disorder and its treatment Generalized Anxiety Disorder (GAD) is characterized by chronic and excessive worries across various aspects of daily life, including personal and work-related responsibilities, health, and interpersonal relationships. The diagnostic criteria undergo a slight modification with the transition from the 10th edition of the International classification of diseases (ICD-10) to the new version, ICD-11. This article examines the changes in the new classification, which is expected to become the diagnostic guideline in the coming years. The aim of this article is to explore in detail the characteristics of generalized anxiety disorder, its diagnostic challenges, and current treatment approaches, including the most modern techniques. GAD treatment typically involves pharmacotherapy, psychotherapy, or a combination of both. Common complications in the successful treatment of GAD include side effects of medications or insufficient response to treatment, including resistance. A promising approach for patients may be the use of modern technologies in the treatment of generalized anxiety disorder, such as virtual reality used at our Virtual reality research center for mental health and neurosciences at the National institute of mental health in the treatment of anxiety disorders, including GAD. Key words: generalized anxiety disorder, mental disease classification, pharmacotherapy, psychotherapy, virtual reality. DECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest and financial disclosures: None. Funding/Support: Přehledová práce byla podpořena projektem "Excelentní výzkum v oblasti digitálních technologií a wellbeingu CZ.02.01.01/00/22_008/0004583", který je spolufinancován Evropskou unií. Zobrazované VR aplikace vznikly v rámci tohoto projektu (BreezeTerraVR) nebo za podpory Technologické agentury ČR v soutěži GAMA v projektu Braintech TP01010062 (aplikace Dark Room). Cit. zkr: Psychiatr. praxi. 2025;26(2):75-82 https://doi.org/10.36290/psy.2025.014 Článek přijat redakcí: 25. 2. 2025 Článek přijat k tisku: 9. 4. 2025 MUDr. Katarína Adamcová katarina.adamcova@nudz.cz
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=